Author: elenari
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Allegato – Istanza manifestazione interesse 

Spett.le ATS – SC Acquisti Servizi non Sanitari
PEC: gaa.servizinonsanitari@pec.atssardegna.it

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE ED ORGANIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ AMMINISTRATIVE DI FRONT OFFICE E BACK OFFICE PER I DISTRETTI AREA OVEST, QUARTU – PARTEOLLA, SARRABUS – GERREI E SARCIDANO – BARBAGIA DI SEULO – TREXENTA DELLA ASSL CAGLIARI.

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di (titolare/legale rappresentante, ecc)	
 (eventualmente) giusta procura Generale/Speciale n. rep …………………………… del……………………………………
Della Impresa/Società	
Con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
Via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
Con codice fiscale n. 	
Con partita IVA n. 	
Domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
Via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

_MANIFESTA _IL _PROPRIO _INTERESSE 

PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE ED ORGANIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ AMMINISTRATIVE DI FRONT OFFICE E BACK OFFICE PER I DISTRETTI AREA OVEST, QUARTU – PARTEOLLA, SARRABUS – GERREI E SARCIDANO – BARBAGIA DI SEULO – TREXENTA DELLA ASSL CAGLIARI.
										
A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1. che non sussistono ipotesi di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016;
2.	(barrare la casella corrispondente)
	che l’impresa risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia di ______________________________, al numero ________________, per attività di __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E DICHIARA ALTRESÌ

- 	di aver preso visione di tutte le condizioni contenute nell’Avviso esplorativo;
- di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I del D.lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giudiziari conseguenti;
-  di aver svolto servizi analoghi (almeno 2) a quello di cui al presente appalto, per Enti del Servizio Sanitario Nazionale, negli ultimi tre anni (2016-2017-2018), dell’importo minimo, per ciascuno di essi, di € 100.000,00, indicando importi ed Enti nelle quali è stato svolto il servizio: 
	2016	    €……………………..	………………….
	2017	    €……………………..	………………….
2018	    €……………………...	………………….
-	che le comunicazioni destinate all’impresa dovranno essere effettuate al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): _______________________________________________________________

Data: _____________________

											                             _________________________________________
					 (Firma)

N.B.: La presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del predetto decreto