ALLEGATO A

MODELLO DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI DA CONSULTARE PER LA FORNITURA DI APPARECCHIATURE VARIE DA DESTINARE AI PP.OO. DI ATS SARDEGNA”.

Trasmessa a mezzo PEC						Spett. le
								ATS Sardegna
								All’attenzione di
								S.C. Ingegneria Clinica
								Via Piero della Francesca, 1
								09047 Selargius (Ca)
																		sc.ingegneriaclinica@pec.atssardegna.it

AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI DA CONSULTARE PER LA FORNITURA DI APPARECCHIATURE VARIE DA DESTINARE AI PP.OO. DI ATS SARDEGNA.

Il sottoscritto _______________________, nato a ______________________________ il _________________, C.F. ____________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________ (specificare Legale Rappresentante e/o ___________________), dotato dei necessari poteri di rappresentanza della Ditta ____________________________________, con sede in __________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n° ___________________, Codice Fiscale n° _________________________ , Partita IVA n° ______________________, di seguito denominata come “Impresa”,
- anche ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui agli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n°445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
- ai fini della partecipazione all’iniziativa di cui all’oggetto

DICHIARA

di manifestare l’interesse dell’Impresa ad essere invitata ad eventuale procedura ai sensi dell’art. 36, comma D. Lgs. n° 50/2016, in conformità a quanto previsto dall’art 1, comma 2 lett. a) del D.L. 16 luglio 2020 n. 76;

Codice identificativo procedura di interesse:

•	Codice 01
•	Codice 02
•	Codice 03
•	Codice 04
•	Codice 05
•	Codice 06
•	Codice 07
•	Codice 08
•	Codice 09
•	Codice 10
•	Codice 11
•	Codice 12
•	Codice 13
•	Codice 14
•	Codice 15
•	Codice 16
•	Codice 17
•	Codice 18
•	Codice 19
•	Codice 20

•	che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la CCIAA di……………..… per attività inerenti alla procedura di cui all’oggetto, in conformità con quanto previsto dall’art. 83, del D. Lgs. n° 50/2016;
•	che l’Impresa non incorre in alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici cui all’art. 80 del D. Lgs. n° 50/2016;
•	di aver preso piena ed esatta conoscenza dell’avviso di indagine di mercato pubblicato dalla ATS Sardegna con riferimento all’iniziativa di cui all’oggetto;
•	di essere ben consapevole ed accettare che il suddetto avviso costituisce una mera indagine esplorativa del mercato e che, pertanto, la Stazione Appaltante potrà interrompere tale selezione in qualsiasi momento, non proseguirla e/o utilizzare procedure diverse, senza che possa essere avanzata alcuna pretesa da parte degli Operatori Economici che abbiano manifestato interesse;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Lgs. n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_______________, lì ___________				      Il Legale Rappresentante
								_________________________
							       (documento da sottoscrivere con firma digitale)

N.B.: AVVERTENZA: la firma dovrà essere corredata  da fotocopia di documento di identità, in corso di validità, da allegare alla presente dichiarazione. Nel caso di Procuratore del Legale Rappresentante allegare copia, conforme all’originale autenticata, della relativa procura.