Title: ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA – DICHIARAZIONE UNICA
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Company: Azienda Ospedaliera Brotzu

Allegato 6
MODULO OFFERTA ECONOMICA

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI “RISTRUTTURAZIONE E RIQUALIFICAZIONE DEL POLIAMBULATORIO PER LA REALIZZAZIONE DELLA CASA DELLA SALUTE NELLA STRUTTURA SANITARIA DI BITTI”
CUP B91B17000190009 – CUI L92005870909201900061 – CIG 804225786B
Il/la sottoscritto/a:
Nome _____________________________________ 	Cognome ___________________________________
nato/a _______________________________________	il______________________ residente in via/P.zza
	______________________________________________________________________________________
Comune ________________________________________ 	CAP_________________ Prov. _____________
in qualità di legale rappresentante/procuratore (allegare procura)/ 	________________________________
dell’impresa/consorzio/R.T.I./G.E.I.E. 	________________________________________________________
con sede legale in __________________________________________ 	(Prov._______), CAP. ___________,
via/piazza/corso ___________________________________________________________	 n.___________
e sede amministrativa in ____________________________________ 	(Prov._______), CAP. ___________,
Via/Piazza/Corso _______________________________________	n. _______ Tel. N. _________________,
Fax _________________ e-mail ___________________________________ 	C.F. _____________________
P. IVA n. ______________________________________
 (barrare la casella corrispondente o le caselle corrispondenti in caso di più dichiaranti)
•	quale unico soggetto concorrente
•	quale capogruppo del Raggruppamento Temporaneo formato dalle seguenti ditte:
1.	____________________________________________________________
2.	____________________________________________________________
3.	____________________________________________________________
•	quale mandante del Raggruppamento Temporaneo di cui capogruppo è la ditta
	____________________________________________________________
•	Quale Legale rappresentante del Consorzio/GEIE costituito dalle seguenti ditte:
1.	____________________________________________________________
2.	____________________________________________________________
3.	____________________________________________________________

OFFRE

sull’importo stimato dei lavori posto a base di gara, il seguente ribasso unico percentuale:
% euro (in lettere) 	_________________________________________________ (in cifre) ___________________

E DICHIARA CHE
•	i costi aziendali dell’impresa concernenti l’adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro, di cui all’articolo 95, comma 10 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i., ammontano ad euro (in lettere) 	___________________________________________________ (in cifre) ___________________
•	i propri costi della manodopera di cui all’articolo 95, comma 10 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. ammontano ad euro (in lettere) 	__________________________________________ (in cifre) ___________________

Data ____________
								Firma ____________________________

Modalità di sottoscrizione e compilazione:
L’offerta e la dichiarazione devono essere rese e sottoscritte dal concorrente/legale rappresentante del concorrente oppure dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.

Gli importi per cui viene resa la presente dichiarazione devono intendersi al netto di qualsiasi onere fiscale e/o previdenziale.