SCHEMA DI DOMANDA

Al Direttore Generale
Dell’Azienda per la tutela della salute / ATS
Via Monte Grappa, 82
07100 SASSARI

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………..

chiede di partecipare alla procedura di selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico dirigenziale di alta professionalità, Area PTA, ruolo amministrativo, a tempo determinato, di durata quadriennale, rinnovabile, riservato a  personale laureato esperto, a supporto della Direzione Strategica dell’Azienda per la tutela della salute, ai sensi dell’art. 15 septies, comma 1, del D. Lgs. n. 502/1992 e ss.ii.mm., di cui all’avviso pubblico approvato con  Deliberazione del D.G.  n. ………………… del ……………………...

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue:

-	cognome_______________ nome ________________data e luogo di nascita_____________________ Codice Fiscale__________ residenza_________;
-	di possedere la cittadinanza di uno stato membro dell’UE, OVVERO
-	di non avere la cittadinanza di uno stato membro dell’U.E. ma di essere familiare di un   cittadino di uno stato membro dell’U.E. e di essere in possesso di diritto soggiorno o diritto permanente (allegare copia della Carta di soggiorno rilasciata dal Ministero dell’Interno ai sensi del D.Lgs 30/06.02.2007), OVVERO
-	di essere cittadino di Paesi Terzi con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (allegare copia di tale documento) OVVERO
-	di essere titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria (allegare copia del documento attestante il possesso di tali requisiti);
-	il Comune o Stato estero di iscrizione nelle liste elettorali, ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime;
-	se cittadino non italiano, di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
-	le eventuali condanne penali riportate (la dichiarazione va resa anche se negativa);
-	i titoli di studio posseduti, con l’indicazione completa della data, sede e denominazione dell’istituto in cui i titoli stessi sono stati conseguiti. Il titolo di studio conseguito all’estero deve aver ottenuto, entro la data di scadenza del termine utile per la presentazione delle domande di partecipazione alla selezione, la necessaria equipollenza ai diplomi italiani rilasciata dalle competenti autorità (indicare estremi del Decreto Ministeriale di riconoscimento);
-	 il possesso del requisito specifico di ammissione indicato al punto E) dell’avviso; 
-	i servizi prestati come dipendente presso pubbliche amministrazioni ed eventuali cause di risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego ovvero di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;
-	la posizione nei riguardi degli obblighi militari;
-	di non godere del trattamento di quiescenza;
-	che le dichiarazioni rese sono documentabili;
-	il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione (in caso di mancata indicazione sarà ritenuta valida la residenza), i recapiti telefonici e l’Email o l’indirizzo PEC presso i quali possono essere contattati;
-	di autorizzare, ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali per le finalità collegate all’espletamento della presente procedura e, comunque, nei termini e con le modalità stabilite per legge o per regolamento per le loro conoscibilità e pubblicità;
-	I concorrenti portatori di handicap devono specificare nella domanda, ai sensi della legge 104/92, se necessitano di particolari ausili per lo svolgimento del colloquio. 

Allega alla presente domanda la fotocopia non autenticata di un documento di identità corredata della dichiarazione di cui al punto 5 dell’Avviso,  in corso di validità, e il curriculum vitae, datati e firmati.

Data…………………………………………
                                                                           Firma
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N.B. Qualora al momento dell'eventuale nomina siano scaduti i termini di validità delle dichiarazioni rese, le stesse dovranno essere riconfermate attraverso la sottoscrizione di un apposito modulo ai sensi di quanto stabilito dagli articoli 41 e 48 del DPR n.445/00.