Author: elenari
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Allegato – Istanza manifestazione interesse 

Spett.le ATS – SC Acquisti Servizi non Sanitari
PEC: gaa.servizinonsanitari@pec.atssardegna.it

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE

PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA TECNICA E MANUTENZIONE DI TIPO FULL RISK DEGLI IMPIANTI DI TRATTAMENTO E DISTRIBUZIONE ACQUA DEI CENTRI DIALISI DELLE ASSL DI OLBIA, LANUSEI E SANLURI.

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di (titolare/legale rappresentante, ecc)	
 (eventualmente) giusta procura Generale/Speciale n. rep …………………………… del……………………………………
Della Impresa/Società	
Con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
Via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
Con codice fiscale n. 	
Con partita IVA n. 	
Domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
Via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

-	anche ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui agli artt. 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
- ai fini della partecipazione all’iniziativa di cui all’oggetto,

DICHIARA
1. 	di manifestare l’interesse dell’Impresa ad essere invitata ad una eventuale procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) D.Lgs. 50/2016, per l’affidamento del servizio di assistenza tecnica e manutenzione di tipo full risk degli impianti di trattamento e distribuzione acqua dei Centri Dialisi delle ASSL di Olbia, Lanusei e Sanluri;

2.	che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la CCIAA di……………………………….. per attività inerenti la procedura di cui all’oggetto, in conformità con quanto previsto dall’art. 83, D.lgs. 50/2016;
3.	che l’Impresa non incorre in alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
4.	di aver preso piena ed esatta conoscenza dell’avviso di indagine di mercato pubblicato dalla ATS Sardegna con riferimento all’iniziativa di cui all’oggetto;
5.	di essere ben consapevole ed accettare che il suddetto avviso costituisce una mera indagine esplorativa del mercato e che, pertanto, la stazione appaltante potrà interrompere tale selezione in qualsiasi momento, non proseguirla e/o utilizzare procedure diverse, senza che possa essere avanzata alcuna pretesa da parte degli operatori economici che abbiano manifestato interesse;
6.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’Articolo 13   del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
7.	che le comunicazioni destinate all’impresa dovranno essere effettuate al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): ______________________________________________________________

Data: _____________________

											                             _________________________________________
					 (Firma)

N.B.: La presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del predetto decreto