Author: 102343
Last saved by: 106276

ALLEGATO B

Modello dichiarazione di manifestazione di interesse relativo alla Procedura Negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) D.Lgs. 50/2016, FORNITURA DI CONTENITORI DI DIVERSO VOLUME PRECARICATI CON FORMALDEIDE AL 4% P/V PER LA RACCOLTA E TRASPORTO DI CAMPIONI BIOLOGICI, PER LE FARMACIE OSPEDALIERE DI ALGHERO, OZIERI E SERVIZIO ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE  - ATS SARDEGNA – ASSL SASSARI

A mezzo mail							                                                                        Spett. le
								ATS Sardegna
							ASSL SASSARI
						email:sc.giuridicoamm.areass@atssardegna.it 
					
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FORNITURA DI CONTENITORI DI DIVERSO VOLUME PRECARICATI CON FORMALDEIDE AL 4% P/V PER LA RACCOLTA E TRASPORTO DI CAMPIONI BIOLOGICI, PER LE FARMACIE OSPEDALIERA DI ALGHERO, OZIERI E SERVIZIO ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE -  ATS SARDEGNA – ASSL SASSARI

Il sottoscritto ____________________, nato a ______________________________ il _________________,    C.F. _____________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di ___________________________ e legale rappresentante, dotato dei necessari poteri rappresentativi ai fini della presente procedura, della ____________________________________, con sede in __________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, di seguito denominata anche e solo “Impresa”,
- anche ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui agli artt. 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
- ai fini della partecipazione all’iniziativa di cui all’oggetto,

DICHIARA

-di manifestare l’interesse dell’Impresa ad essere invitata ad una eventuale procedura negoziata ai sensi dell’art.36, comma 2 lett. b) D.Lgs. 50/2016, da espletarsi sul Mercato Elettronico della Consip, per l’affidamento della FORNITURA DI CONTENITORI DI DIVERSO VOLUME PRECARICATI CON FORMALDEIDE AL 4% P/V PER LA RACCOLTA E TRASPORTO DI CAMPIONI BIOLOGICI, PER LE FARMACIE OSPEDALIERA DI ALGHERO, OZIERI E SERVIZIO ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE -  ATS SARDEGNA – ASSL SASSARI
-che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la CCIAA di______________________per attività inerenti la procedura di cui all’oggetto, in conformità con quanto previsto dall’art. 83, D.Lgs. 50/2016;
-che l’Impresa non incorre in alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
-di aver preso piena ed esatta conoscenza dell’avviso di indagine di mercato pubblicato dalla ATS Sardegna – Assl Sassari –  con riferimento all’iniziativa di cui all’oggetto;
-di essere ben consapevole ed accettare che il suddetto avviso costituisce una mera indagine esplorativa del mercato e che, pertanto, la Stazione appaltante potrà interrompere tale selezione in qualsiasi momento, non proseguirla e/o utilizzare procedure diverse, senza che possa essere avanzata alcuna pretesa da parte degli operatori economici che abbiano manifestato interesse;
-di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’Articolo 13   del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

 _______________, li ___________                                                               Il Legale rappresentante
                                                                                                                               (documento da sottoscrivere con firma digitale)