CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
Le dichiarazioni rese nel presente curriculum hanno valore di dichiarazione di certificazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000.
IO SOTTOSCRITTO/A _______________________________________________________________________
consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli art. 483, 495 e 496 del codice penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’
DATI ANAGRAFICI
di essere nato/a a____________________________________________ il ___________________________
di essere residente in __________________________________ (_____) C.A.P.________________________
via _____________________________________________________________________________________
di essere domiciliato in ________________________________ (_____) C.A.P.________________________
via _____________________________________________________________________________________
Stato civile_______________________________________________________________________________
telefono_________________________________________________________________________________
P.E.C.___________________________________________________________________________________
E.mail__________________________________________________________________________________
TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO
di essere in possesso del Diploma di Laurea o titolo equipollente in_________________________________
_______________________________________________________________________________________
conseguito il ______________________________ con voto_______________________________________
presso __________________________________________________________________________________
di essere in possesso del Master in ___________________________________________________________
conseguito il ______________________________ con voto_______________________________________
presso __________________________________________________________________________________
di essere in possesso del Certificato di abilitazione alle funzioni direttive
(AFD)_________________________________ conseguito il _______________________________________
Presso __________________________________________________________________________________

ALTRI TITOLI DI STUDIO
(da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):
TITOLO:_________________________________________________________________________________
conseguito il _________________________ durata Mesi/anni _____________________________________
presso __________________________________________________________________________________
TITOLO :_________________________________________________________________________________
conseguito il _________________________ durata Mesi/anni _____________________________________
presso __________________________________________________________________________________
TITOLO: _________________________________________________________________________________
conseguito il _________________________durata Mesi/anni______________________________________
presso __________________________________________________________________________________
PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI
(utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagine tante volte quanto necessita).
TITOLO_________________________________________________________________________________
AUTORI_________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE___________________
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es: monografia, capitolo, articolo, abstract, poster, opuscoli, ecc.):___________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando nome/titolo-anno-vol. pag. ecc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO ___________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ONLINE ___________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI ______________________________________________________________________
TITOLO_________________________________________________________________________________
AUTORI_________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE___________________
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es: monografia, capitolo, articolo, abstract, poster, opuscoli, ecc.):___________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando nome/titolo-anno-vol. pag. ecc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO ___________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ONLINE ___________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI ______________________________________________________________________

PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE
(utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
Dal ___________ al ___________ con il profilo professionale di: ___________________________________
Presso__________________________________________________________________________________
Con sede in ______________________________________________________________________________
Con la seguente natura giuridica (barrare la voce d’interesse):
 Pubblica Amministrazione od equiparata (es. IRCCS, Ospedali Classificati)
Struttura privata convenzionata/accreditata con il servizio Sanitario Nazionale
Struttura privata
Con contratto di tipo:
dipendente
In regime convenzionale (fornire dati identificativi) _____________________________________________
Contratto di lavoro autonomo di tipo ________________________________________________________
A tempo determinato con rapporto di lavoro a tempo pieno
 impegno ridotto (ore sett.____)
A tempo indeterminato con rapporto di lavoro a tempo pieno
 impegno ridotto (ore sett.____)
Motivo dell’eventuale cessazione____________________________________________________________
PRESENZE A CORSI
(utilizzare il presente schema per elencare le partecipazioni a corsi/congressi/eventi ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
TITOLO DEL CORSO: _______________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: ____________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: _________________________________________________________________
PRESENZIATO COME: UDITORE SEGRETERIA SCIENTIFICA
RELATORE CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO: NEI GIORNI DAL__________________ AL____________________
Per giorni totali di presenza ________ pari a n. ore totali________
Con superamento esame finale non previsto esame
Crediti ECM n. _____
TITOLO DEL CORSO: _______________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:____________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:__________________________________________________________________
PRESENZIATO COME: UDITORE SEGRETERIA SCIENTIFICA
RELATORE CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO: NEI GIORNI DAL___________________ AL ___________________
Per giorni totali di presenza ________ pari a n. ore totali________
Con superamento esame finale non previsto esame
Crediti ECM n. _____
ATTIVITA’ DIDATTICA/DOCENZE IN AMBITO ACCADEMICO
(utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
Dal __________________ al _______________________
Presso__________________________________________________________________________________
Con sede in ______________________________________________________________________________
Corso di studio: __________________________________________________________________________
Materia d’insegnamento:___________________________________________________________________
Impegno orario (indicare il monte orario per anno scolastico/accademico): __________________________
Tipologia contrattuale_____________________________________________________________________
Dal __________________ al _______________________
Presso__________________________________________________________________________________
Con sede in ______________________________________________________________________________
Corso di studio:___________________________________________________________________________
Materia d’insegnamento:___________________________________________________________________
Impegno orario (indicare il monte orario per anno scolastico/accademico):___________________________
Tipologia contrattuale_____________________________________________________________________
Dal __________________ al _______________________
Presso__________________________________________________________________________________
Con sede in ______________________________________________________________________________
Corso di studio: __________________________________________________________________________
Materia d’insegnamento: __________________________________________________________________
Impegno orario (indicare il monte orario per anno scolastico/accademico): __________________________
Tipologia contrattuale_____________________________________________________________________

ESITI VALUTAZIONE PERFORMANCE 
ANNO 2017______________________________________________________________________________
ANNO 2018______________________________________________________________________________
ANNO 2019______________________________________________________________________________

INCARICHI DI COORDINAMENTO PRECEDENTI (anche come facente funzione)
Dal ____________ Al:____________ presso____________________________________________________
Dal ____________ Al:____________ presso____________________________________________________
Dal ____________ Al:____________ presso____________________________________________________
Dal ____________ Al:____________ presso____________________________________________________

ALTRE ESPERIENZE, ATTINENTI ALLA FUNZIONE DA RICOPRIRE, CHE IL CANDIDATO RITENGA OPPORTUNO AUTOCERTIFICARE:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Data 									Il Dichiarante
_______________ il ____________ 				_____________________________