Author: 109908

Al Direttore ASSL Cagliari 
Servizio del Personale	
Via Piero Della Francesca, 1
09047 Selargius – Cagliari

FAC-SIMILE DI DOMANDA

__l__ sottoscritt_ ________________, nat__ a ___________ (Prov.___) il ______, residente in ____________________, (CAP_____), Via _______________, n._____ dipendente a tempo indeterminato con la qualifica di _______________________ presso ________________________, struttura/P.O. __________________________________________
	
	CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla selezione interna per n. 1 Medico con specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, da impiegare per 12 mesi nell’ambito del “Progetto CCM 2015 – Malattie croniche: supporto e valutazione comparativa di interventi per l’identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzata alla prevenzione dei ricoveri ripetuti”.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in cui s’incorre in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del citato d.p.r., dichiara:

-	di essere in possesso del titolo di studio ___________________________________________ e della specializzazione in __________________________________________ e di essere iscritto all’Albo/Ordine dei ____________________________________________________________;
-	di essere dipendente della ASSL Cagliari con il profilo professionale di ________________________________________________ e di prestare la propria attività professionale presso il (Dipartimento – Presidio – Servizio) ___________________________;
-	di possedere i requisiti specifici relativi all’esperienza professionale come richiesti nell’Interpello, ed in particolare:__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si allegano:
1.	curriculum formativo e professionale datato e firmato;
2.	copia di un documento di identità in corso di validità;
3.	nulla osta preventivo del dirigente della propria struttura per l’eventuale assegnazione temporanea al presente progetto;
4.	documentazione relativa ai requisiti professionali richiesti.

	Data									Firma
___________________						___________________________