Title: SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE – REGIONE SARDEGNA
Author: Servizio del Personale
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Company: Azienda U.S.L. N°8 - Cagliari

Fac simile

									Alla 
ASSL CAGLIARI
Servizio del Personale
Via Piero della Francesca, 1
Località Su Planu
09047 Selargius – Cagliari

__l__ sottoscritt_   ____________________________________________________________, nat__ a _____________________________________ (Prov._________) il _______________, Codice fiscale __________________________________residente in _________________ (CAP_______), Via _______________________, n._______ e domiciliat__ per la procedura selettiva in ____________________ (CAP_______), Via __________________________, n. _______  - Tel. ______________, indirizzo email___________________________________ indirizzo PEC_________________________________________

CHIEDE 

di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica, per soli titoli, per la copertura a tempo determinato di posti di Dirigente Medico nella disciplina di Direzione Medica di Presidio Ospedaliero da destinare al Centro Regionale Trapianti del P.O. Binaghi della ASSL Cagliari.  

A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in cui s’incorre in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del DPR 445/00,  e a pena di esclusione

DICHIARA
 (barrare la casella interessata)
	di essere cittadino italiano;
	di essere cittadino di uno dei Paesi dell’Unione Europea ed in specie __________________ e di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o di provenienza; di  essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica;  di avere ottenuto il riconoscimento da parte del Ministero della Salute dei titoli di studio e di abilitazione previsti per partecipare alla procedura concorsuale conseguiti all’estero.
	di essere cittadino straniero che si trova in  una delle condizioni di cui all’art. 38 D.lgs. 165/01 e all’art. 1, punto 1, del bando (allegare documentazione in copia conforme all’originale utilizzando il modello di dichiarazione sostituiva di atto notorio di cui al fac-simile modulo H)
•	familiare di cittadino membro della UE, non avente la cittadinanza di uno Stato membro che sia titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente;
•	cittadino di Paese terzo che sia titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
•	titolare dello status di rifugiato;
•	titolare dello status di protezione sussidiaria. 
	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________ o non essere iscritto per i seguenti motivi _____________________________________;
	di non aver riportato condanne penali. (in caso contrario indicare le condanne penali anche qualora sia intervenuta l’estinzione della pena o sia stato concesso il perdono giudiziale, la sospensione condizionale della pena, o sia stato accordato il beneficio della non menzione nel certificato generale del Casellario Giudiziale. Nel caso in cui il candidato non si trovi nelle predette situazioni dovrà dichiarare espressamente l’assenza di condanne)______________________________________________________________________________
	di non essere a conoscenza  di essere sottoposto a procedimenti penali (in caso contrario indicare i procedimenti penali)___________________________________________
	di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare nella seguente posizione: (barrare la casella che interessata)
	 esonerato;
 obbligo assolto, (come da  foglio matricolare dello stato  di servizio): 

 	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ______________________________________________conseguito presso l’Università degli studi di        _______________________    in data /___/___/___/;

	di essere iscritto all’Albo professionale_________________________ della provincia di ________________________dal  /___/___/___/;

	di essere in possesso della specializzazione in ______________________________  data di immatricolazione/___/___/___/ durata ______ anni e data conseguimento /___/___/___/

 ovvero di essere esentat__ dal possesso della specializzazione nella disciplina oggetto del concorso o in disciplina alla stessa equipollente o affine in quanto in servizio di ruolo nella disciplina a concorso alla data di entrata in vigore del DPR 483/97 presso la seguente Azienda USL o Ospedaliera ___________;

	di aver, ovvero, non aver prestato servizio presso  Pubbliche Amministrazioni (specificare ed indicare le eventuali cause di risoluzione);  ________________________________;
	che nei precedenti rapporti con PP.AA. non vi è stato recesso per giusta causa ai sensi del CCNL vigente;
	di aver diritto di precedenza in graduatoria, a parità di punteggio, in base alle vigenti norme di leggi e regolamenti (art. 5 DPR 487/94) in quanto ____________________________________;
	Ai sensi  del D.Lgs 196/03, di accordare il consenso affinchè i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Le comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al domicilio/PEC sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere le successive eventuali variazioni di recapito.

DATA _______________	                                              
 										FIRMA _________________	 

Si allegano:
- originale della quietanza o ricevuta di versamento della tassa di ammissione di cui all’art.5;
- curriculum formativo e professionale datato e firmato; 
- elenco numerato di proprie pubblicazioni edite a stampa e copia delle stesse;
- fotocopia non autenticata ed in carta semplice di un documento d’identità valido;
- elenco in carta semplice dei documenti e dei titoli presentati, datato e firmato.

Allegato alla Domanda di selezione pubblica, per soli titoli, per Dirigente Medico nella disciplina di Direzione Medica di Presidio Ospedaliero da destinare al Centro Regionale Trapianti del P.O. Binaghi. 
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE 

Il/la sottoscritto/a _______________________________
nato/a    a   ________________         il _____________
presenta, per la valutazione delle proprie attività, il seguente curriculum formativo e professionale quale allegato alla domanda di partecipazione alla selezione.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
•	di essere consapevole delle sanzioni penali in cui s’incorre in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445\2000 e accertati in sede di controllo, verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera;
•	di essere a conoscenza dell’art. 75 del DPR 445/2000, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora la ASSL Cagliari, a seguito di controllo, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione. 
•	 di essere in possesso dei seguenti titoli:
TITOLI DI STUDIO
(laurea/specializzazione/master universitari (I e II livello) / dottorato di ricerca)
Titolo di studio | Data conseguimento e durata | presso

/____/____/____/

Durata_________

/____/____/____/

Durata_________

/____/____/____/

Durata_________

/____/____/____/

Durata_________

Se spazio insufficiente è possibile duplicare la tabella quanto necessario inserendola in ulteriori pagine

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI

(Numerare progressivamente ed elencare i singoli titoli degli articoli o pubblicazioni e gli estremi della rivista, allegandone copia,  in carta semplice, 
Nelle copie delle pubblicazioni allegate dovrà essere riportata la stessa numerazione indicata al momento della compilazione della seguente dichiarazione avendo, inoltre, cura di evidenziare il proprio nominativo. 

Di essere  autore o coautore delle seguenti pubblicazioni allegate, in copia semplice,  alla presente dichiarazione:

N. | DESCRIZIONE
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |

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Servizi prestati con rapporto di DIPENDENZA (tempo indeterminato o determinato) presso STRUTTURE PUBBLICHE

l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina di inquadramento

Impegno orario settimanale

Interruzione dal servizio: dal/___/___/___/ al/___/___/___/ Motivo:_______________________

Interruzione dal servizio: dal/___/___/___/ al/___/___/___/ Motivo:_______________________

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Servizi prestati in regime convenzionale 
(guardia medica /continuità assistenziale /specialista ambulatoriale/medicina generale)

l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

1)	Attività prestata come medico di guardia medica/continuità assistenziale:

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico di guardia medica/continuità assistenziale 
presso (ente/struttura)_______________________________ per un totale di ore_________  ovvero  dal
  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico di guardia medica/continuità assistenziale 
presso (ente/struttura)_______________________________ per un totale di ore_________  ovvero  dal
  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico di guardia medica/continuità assistenziale 
presso (ente/struttura)_______________________________ per un totale di ore_________  ovvero  dal
  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico di guardia medica/continuità assistenziale 
presso (ente/struttura)_______________________________ per un totale di ore_________  ovvero  dal
  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico di guardia medica/continuità assistenziale 
presso (ente/struttura)_______________________________ per un totale di ore_________  ovvero  dal
  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico di guardia medica/continuità assistenziale 
presso (ente/struttura)_______________________________ per un totale di ore_________  ovvero  dal
  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per n.____ore/settimanali
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2)	Attività prestata come medico specialista ambulatoriale :

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico specialista ambulatoriale nella branca 
___________________________ presso (ente/struttura)_______________________________ per un 
totale di ore_________  ;ovvero  dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per 
n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico specialista ambulatoriale nella branca 
___________________________ presso (ente/struttura)_______________________________ per un 
totale di ore_________  ;ovvero  dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per 
n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico specialista ambulatoriale nella branca 
___________________________ presso (ente/struttura)_______________________________ per un 
totale di ore_________  ;ovvero  dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per 
n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico specialista ambulatoriale nella branca 
___________________________ presso (ente/struttura)_______________________________ per un 
totale di ore_________  ;ovvero  dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per 
n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico specialista ambulatoriale nella branca 
___________________________ presso (ente/struttura)_______________________________ per un 
totale di ore_________  ;ovvero  dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per 
n.____ore/settimanali

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità medico specialista ambulatoriale nella branca 
___________________________ presso (ente/struttura)_______________________________ per un 
totale di ore_________  ;ovvero  dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/ (specificare gg/mm/aa/)  per 
n.____ore/settimanali
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3) Attività prestata come medico di medicina generale (quale titolare) - medicina dei servizi 

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità di medico ______________________di Medicina
 Generale, presso (ente/struttura ) ________________________________ dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/
 (specificare gg/mm/aa/)  

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità di medico ______________________di Medicina
 Generale, presso (ente/struttura ) ________________________________ dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/
 (specificare gg/mm/aa/)  

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità di medico ______________________di Medicina
 Generale, presso (ente/struttura ) ________________________________ dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/
 (specificare gg/mm/aa/)  

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità di medico ______________________di Medicina
 Generale, presso (ente/struttura ) ________________________________ dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/
 (specificare gg/mm/aa/)  

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità di medico ______________________di Medicina
 Generale, presso (ente/struttura ) ________________________________ dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/
 (specificare gg/mm/aa/)  

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità di medico ______________________di Medicina
 Generale, presso (ente/struttura ) ________________________________ dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/
 (specificare gg/mm/aa/)  

□ di prestare (o aver prestato) servizio in qualità di medico ______________________di Medicina
 Generale, presso (ente/struttura ) ________________________________ dal  /__/__/__/ al  /__/__/__/
 (specificare gg/mm/aa/)  

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Servizi prestati con rapporto di DIPENDENZA (tempo indeterminato o determinato) presso STRUTTURE PRIVATE

l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

DATORE DI LAVORO PRIVATO
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina di inquadramento

Impegno orario settimanale

Interruzione dal servizio: dal/___/___/___/ al/___/___/___/ Motivo:_______________________

Interruzione dal servizio: dal/___/___/___/ al/___/___/___/ Motivo:_______________________

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Servizi prestati con INCARICHI LIBERO PROFESSIONALI / CO.CO.CO / CONSULENZA / COLLABORAZIONE OCCASIONALE 

presso STRUTTURE  P U B B L I C H E

l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina 
di inquadramento

Tipologia contratto:
      Libero Professionale                                         Co.Co.Co /             
      Consulenza                                                     Collaborazione Occasionale

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina 
di inquadramento

Tipologia contratto:
      Libero Professionale                                         Co.Co.Co /             
      Consulenza                                                     Collaborazione Occasionale

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina 
di inquadramento

Tipologia contratto:
      Libero Professionale                                         Co.Co.Co /             
      Consulenza                                                     Collaborazione Occasionale

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina 
di inquadramento

Tipologia contratto:
      Libero Professionale                                         Co.Co.Co /             
      Consulenza                                                     Collaborazione Occasionale

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Servizi prestati con INCARICHI LIBERO PROFESSIONALI / CO.CO.CO / CONSULENZA COLLABORAZIONE OCCASIONALE 

 presso STRUTTURE   P R I V A T E

l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina 
di inquadramento

Tipologia contratto:
      Libero Professionale                                         Co.Co.Co /             
      Consulenza                                                     Collaborazione Occasionale

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina 
di inquadramento

Tipologia contratto:
      Libero Professionale                                         Co.Co.Co /             
      Consulenza                                                     Collaborazione Occasionale

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina 
di inquadramento

Tipologia contratto:
      Libero Professionale                                         Co.Co.Co /             
      Consulenza                                                     Collaborazione Occasionale

ENTE
Denominazione e sede

DAL

AL

Esatta Qualifica/Disciplina 
di inquadramento

Tipologia contratto:
      Libero Professionale                                         Co.Co.Co /             
      Consulenza                                                     Collaborazione Occasionale

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BORSA DI STUDIO (senza aver conseguimento il  relativo titolo di studio)  
CONTRATTI DI RICERCA, DOTTORATO DI RICERCA (se non ancora concluso)

l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

Titolo | Ente erogatore | Materia/disciplina | Data esatta gg/mm/aa

DA_____________  
    A_______________

DA_____________  

   A_______________

DA_____________  

   A_______________

DA_____________  

   A_______________

DA_____________  

   A_______________

Attività in qualità di MEDICO VOLONTARIO presso STRUTTURE PUBBLICHE 

l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

Tipo Attività | Disciplina | Ente / Presidio | Data ( gg/mm/aa)
| | | Da__________a__________
| | | Da__________a__________
| | | Da__________a__________

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ATTIVITÀ DI AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE 

l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

	Dichiaro di aver partecipato alla seguente attività di aggiornamento e formazione:

Tipologia evento (specificare e barrare casella interessata)

□ CORSO        □ CONGRESSO         □ CONVEGNO
□ EVENTO FORMATIVO        □   __________

Titolo dell’evento |
In qualità di | □  RELATORE                □ PARTECIPANTE
Ente organizzatore |
Data |
Durata | Giorni_____________  ore_____________
Specificare se l’attività formativa è ECM | si □      -       no □
Specificare se con test o esame finale | si □      -       no □

Tipologia evento (specificare e barrare casella interessata

□ CORSO        □ CONGRESSO         □ CONVEGNO
□ EVENTO FORMATIVO        □   __________

Titolo dell’evento |
In qualità di | □  RELATORE                □ PARTECIPANTE
Ente organizzatore |
Data |
Durata | Giorni_____________  ore_____________
Specificare se l’attività formativa è ECM | si □      -       no □
Specificare se con test o esame finale | si □      -       no □

Tipologia evento (specificare e barrare casella interessata

□ CORSO        □ CONGRESSO         □ CONVEGNO
□ EVENTO FORMATIVO        □   __________

Titolo dell’evento |
In qualità di | □  RELATORE                □ PARTECIPANTE
Ente organizzatore |
Data |
Durata | Giorni_____________  ore_____________
Specificare se l’attività formativa è ECM | si □      -       no □
Specificare se con test o esame finale | si □      -       no □

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ATTIVITÀ DIDATTICA (materie attinenti la posizione da conferire)
 
l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato

Di avere svolto le sottoelencate attività didattiche, in qualità di docente o di tutor:

1)	Scuole universitarie o istituti scientifici: 

A.A. 
ovvero ore insegnamento

Ente / Istituto

Materia

In qualità di
Docente 
o Tutor

2) Istituti pubblici e/o scuole professionali del SSN:

A.A. 
ovvero ore insegnamento

Ente / Istituto

Materia

In qualità di
Docente 
o Tutor

3) Corsi di formazione privati:

Ente / Istituto | Corso di studio | Materia | n. ore insegnamento

Ulteriori attività 

DESCRIZIONE

Data______________________

								Firma___________________________

Si allega fotocopia di valido documento di identità.

Ai sensi del D.Lgs 196/03, di accordare il consenso affinchè i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.

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