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Al Direttore dell’ATS Sardegna
Dr. Fulvio Moirano
Via Monte Grappa 82, 07100
Sassari

Oggetto: Domanda di partecipazione alla procedura comparativa per la selezione dei componenti dell’Organismo Indipendente di Valutazione dell’Azienda per la Tutela della Salute (ATS Sardegna), di cui 1 avente funzione di Presidente, per il triennio 2017/2020

Ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ nato/a a _________________(Prov. ___) il ___/___/____, cittadino/a____________________________(italiano o di uno Stato membro dell’Unione Europea) residente a __________________________________________________________ (Prov.__), via_______________________________________________________________n.___c.a.p.______, telefono____/__________________ , e-mail___________________________________________ Codice fiscale_________________________, iscritto alle liste elettorali del comune di ______________ (Prov. __)
CHIEDE
di partecipare alla selezione finalizzata alla nomina dei Componenti dell’OIV dell’ATS Sardegna. 
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

Di essere iscritto, così come prescritto dal D.M. 02/12/2016 del Ministro per la Semplificazione e la Pubblica Amministrazione, nell’Elenco Nazionale dei componenti degli Organismi Indipendenti di Valutazione della performance, al numero______, in data __/___/________ ed in particolare alla fascia professionale n. ___, di cui all’art. 5 del medesimo Decreto Ministeriale.
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI:

A. Generali
-	di avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'Unione Europea;
-	di godere dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenza;
-	di non aver riportato condanne penali e non essere destinatari di provvedimenti giudiziari iscritti nel casellario giudiziale. (Le cause di esclusione operano anche nel caso in cui la sentenza definitiva disponga l’applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale).

B. Di competenza ed esperienza
-	di essere in possesso del diploma di laurea (vecchio ordinamento) o laurea specialistica o laurea magistrale in ________________________________________ conseguito in data __/__/____ presso _________________________. (NB: Sono valutabili i titoli di studio rilasciati da istituti universitari italiani o da primarie istituzioni formative pubbliche. E' valutabile il possesso di titoli riconosciuti equivalenti, rilasciati in altri Paesi dell'Unione Europea. Nella domanda dovranno essere indicati gli estremi del provvedimento con il quale è stata dichiarata l’equipollenza).
-	di essere in possesso di comprovata esperienza professionale di almeno 5 anni, segnatamente n. ___ anni, maturata presso pubbliche amministrazioni o aziende private, specificata nel curriculum ed illustrata nella relazione di accompagnamento allo stesso ed in particolare:
□	di n. __ anni, nella misurazione e valutazione della performance organizzativa e individuale, presso l’amministrazione pubblica/Azienda _________, settore _______, dal _/_/___ al_/_/__, con qualifica______________;
□	di n. __ anni, nella programmazione e pianificazione, presso l’amministrazione pubblica/Azienda _____________, settore __________, dal _/_/___ al_/_/__, con qualifica______________;
□	di n. __ anni, nel controllo di gestione, presso l’amministrazione pubblica/Azienda _____________, settore __________, dal _/_/___ al_/_/__, con qualifica______________;
□	di n. __ anni, nella programmazione finanziaria e di bilancio, presso l’amministrazione pubblica/Azienda _____________, settore __________, dal _/_/___ al_/_/__ con qualifica______________;
□	di n. __ anni nel risk management, presso l’amministrazione pubblica/Azienda _____________, settore __________, dal _/_/___ al_/_/__ con qualifica______________;
(NB: Il candidato è tenuto, in sede di domanda, a fornire in modo differenziato per settore, tutti gli elementi  necessari all’esatta individuazione del titolo autocertificato. Qualora il titolo non fosse chiaramente descritto o mancasse di elementi essenziali alla sua valutazione, non sarà tenuto in considerazione ai fini dell’attribuzione del punteggio nella valutazione comparativa. Alla voce “settore”, specificare se l’esperienza è stata maturata in ambito sanitario pubblico; sanitario privato; universitario; altra pubblica amministrazione; manifatturiero; commerciale; altro privato. Alla voce “qualifica”, specificare se l’esperienza è stata maturata in un ruolo dirigenziale/manageriale di diretta responsabilità ovvero di collaborazione/dipendenza funzionale). 
-	(dichiarazione eventuale) di essere in possesso di comprovata esperienza professionale di n. __anni quale componente di OIV o Nucleo di Valutazione, maturata presso pubbliche amministrazioni, specificata nel curriculum ed illustrata nella relazione di accompagnamento allo stesso.

C. Di integrità 
-	di non essere stati condannati, anche con sentenza non passata in giudicato, per uno dei reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del Codice Penale; 
-	di non aver riportato condanna nei giudizi di responsabilità contabile e amministrativa per danno erariale;
-	di non essere stati motivatamente rimossi dall'incarico di componente dell'OIV prima della scadenza del mandato;
-	di non essere stati destinatari, quali dipendenti pubblici, di una sanzione disciplinare superiore alla censura;
D. Ulteriori requisiti necessari
-	di non aver superato la soglia dell'età necessaria per l'accesso alla pensione;
-	di non essere un dipendente dell’ATS Sardegna;
-	di avere una buona conoscenza della lingua inglese. Se di cittadinanza non italiana, di essere in possesso di una buona e comprovata conoscenza della lingua italiana;
-	di avere buone conoscenze informatiche;
-	di impegnarsi all’esclusività dell’incarico di Componente/Presidente OIV ai sensi dell’art. 8, comma 3, del DM 02/12/2016;
DICHIARA INFINE
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
1. di essere consapevole di quanto previsto del D.lgs. n. 39/2013, circa l’assenza di cause ostative al conferimento dell’incarico di componente dell’OIV e di non incorrere in alcuna delle disposizioni sul Divieto di nomina e sul Conflitto di interessi e cause ostative stabilite rispettivamente ai punti 3.4 e 3.5 della Delibera ANAC n. 12/2013;
2. di aver preso visione del presente avviso e di tutte le norme in esso contenute e di accettarle incondizionatamente, senza nulla pretendere dell’ ATS Sardegna in caso di proroga, sospensione, revoca o modifica in tutto o in parte dello stesso avviso; 
3. che ogni comunicazione relativa alla presente selezione deve essere inviata al seguente recapito, impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione: 
Via _____________________________________
Città ______________________ (Prov. _________) 
CAP __________________ 
Telefono/Cellulare ______________________________
Indirizzo Email ___________________________ 
Indirizzo PEC _____________________________

ALLEGA ALLA PRESENTE:
 fotocopia del documento d’identità in corso di validità datato e firmato; 
 curriculum vitae, datato e firmato; 
 relazione di accompagnamento al curriculum vitae datata e firmata; 
 la seguente ulteriore documentazione: ________________________________.

Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza la ATS Sardegna al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per gli assolvimenti degli obblighi previsti dalla legge e dai regolamenti in materia. 
Luogo __________________   data __/__/2017 

FIRMA PER ESTESO_____________________

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